各乡、镇卫生院（分院）：

为保障广大城乡参保居民对不同医疗服务的需求，减轻参保人员就医的经济负担，进一步完善医疗保险支付政策，规范乡镇卫生院更加科学合理为参保人员提供医疗服务行为，确保医疗保险待遇能够与医疗技术分类管理的要求及参保人员医疗需求相适应。根据《齐齐哈尔市医疗保险局关于进一步完善医疗保险支付政策的通知》（齐医险〔2016〕60号）文件精神，结合我县乡镇卫生院的实际和医疗保险基金的运行情况，经研究决定在我县乡镇卫生院（分院）开展门诊留观。

一、适用范围

在乡镇卫生院（分院）开展门诊留观适用于参加城乡居民医疗保险的人员。

二、开展门诊留观疾病种类

门诊留观病种为：腔隙性脑梗塞、冠心病心绞痛、急性支气管炎、肺炎、急性上呼吸道感染、炎症性肠病、尿路感染、胃溃疡。

三、待遇标准

门诊留观治疗所发生的医疗费用，在结算过程中，对于符合医疗保险支付范围的费用，门诊留观起付线为200元，起付线以上部分医疗保险报销85%；城乡居民基本医疗保险报销后，剩余符合医保政策的医疗费用按城乡居民大病保险、医疗兜底保险等相关政策执行。门诊留观所发生的城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗兜底保险支付的医疗费用，先由乡镇卫生院垫付，县医保局、商业保险经办机构与乡镇卫生院结算。

门诊留观治疗病种结算标准为该病种在三级医院住院单病种结算标准的基础上下浮50%，乙类药品个人自付比例按照城乡居民医疗保险政策执行。结算方式按乡镇卫生院住院方式予以结算（见附表）。

四、相关要求

（一）参保人员因腔隙性脑梗塞等8类疾病可以选择在乡镇卫生院进行门诊留观治疗。门诊留观治疗只限定于需要静脉输液治疗的人员，单纯实施口服药物治疗的人员不属于门诊留观治疗范围。

（二）参保人员在治疗过程中，可根据医疗需要和医务人员的建议，自主选择常规住院或门诊留观治疗。如果选择门诊留观治疗，应由参保人员在《留观治疗告知书》上签字认可，并同意按照门诊留观治疗的核销标准和管理方式执行。

（三）参保人员在门诊留观治疗期间，由于病情变化须转为住院治疗的，门诊留观治疗予以终止。

（四）乡镇卫生院收治门诊留观治疗参保患者时，要集中在有规范医疗设施的门诊静点室治疗，不准随意分散至其他医疗科室。在诊治过程中，要严格核对参保人员身份，同时按照正常诊治规范实施相应简单合理的化验或检查项目，发生的费用进入门诊留观治疗报销范围。建立门诊留观病历、处置登记（包括患者姓名、联系电话、药品计量、处置日期、执行护士签字），以及与疾病相关的诊断和治疗依据的医疗文书，一并存档三年备查，门诊留观治疗终结后不能带药。正常住院病人未达到出院指征不能中转留观治疗，县医保局将设定专人对乡镇卫生院进行随时稽查，如发现违反医疗保险政策的行为，将按相关规定予以处理。如果卫生院存在冒名顶替、弄虚作假、虚报门诊留观病人的行为，每发生1例核减费用2万元，并关闭医疗保险信息系统。

（五）乡镇卫生院应本着“因病施治”的原则，严格掌握门诊留观治疗指征，不能将本应口服药物治疗的参保患者按门诊留观政策给予静点药物治疗；不能由于病种标准限制推诿病人，需在病人达到治疗效果后方可医疗终结。如果参保人员留观治疗后15日内，由于同一种疾病再次门诊留观治疗或在同级医院住院治疗发生的费用由首诊定点医疗机构承担，在拨付费用中核减。

   （六）为确保参保人员的医疗质量和医疗安全，凡采取本办法结算的参保人员，是否采用门诊留观治疗和门诊留观治疗的具体时间应根据病情需要由诊治医生确定。门诊留观病人在留观期间医疗安全问题按卫生行政部门相应规定执行。

（七）乡镇卫生院要严格执行医疗保险政策，禁止不收或少收起付线费用、按比列自付费用。如果卫生院违反该项规定，将关闭医疗保险信息系统，并对每例核减费用2万元。乡镇卫生院门诊留观结算费用票据使用原医院门诊财政票据，但必须加盖“门诊留观”字样的印章。

附件：开展门诊留观病种及报销比例

                                                                       依安县人民政府办公室

                                                                          2017年6月19日

                            开展门诊留观病种及报销比例

备注：乙类药品按照相关政策执行

文件解读地址：http://www.hljyian.gov.cn/pages/5d0099731d41c87fc8ae1070