各乡、镇人民政府，县政府各有关单位：

《依安县建档立卡贫困人口县内定点医院住院管理办法》业经县政府十七届五次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                                                                    依安县人民政府办公室

                                                                       2017年7月22日

为确保我县建档立卡贫困人口享受医疗保障优惠政策，根据《依安县2017年脱贫攻坚医疗保险工作实施方案》和医疗保险管理相关规定要求，制定此管理办法。

一、定点医院诊疗要求及处罚措施

(一)县内定点医院医生在接待建档立卡贫困人口就诊时，要认真核对就医人员的身份证件，并详细询问病伤原因。发现就医人员与所持身份证件不符、病伤原因不符合医保报销条件的，要及时告知患者不符合医保报销条件的原因，同时告知患者可自费就医。非建档立卡贫困人口冒名顶替建档立卡贫困人口住院的，按共同骗保处理。因病伤不符合医保报销条件，而按医保政策报销的，视情节按相关政策法规处理。

（二）县乡定点医院必须认真执行卫生行政部门规定的住院标准，符合住院指征，方可进行住院治疗。不符合住院指征进行住院治疗的，发生的一切费用县财政、医保不予支付，由医院承担。

（三）县乡定点医院收治建档立卡贫困人口住院时，病床数量须按照卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》副本核定的病床数量设定，原则不得随意增加。

（四）县乡定点医院在诊治过程中，无论是药品还是诊疗项目，必须符合必要、有效、合理、廉价的基本原则。过度检查、过度用药费用由医院承担。

（五）县乡定点医院开展医疗保险诊疗业务，应当结合病人实际，决定门诊留观（乡镇卫生院）、住院期限。故意延长留观、住院时间的，延长留观、住院发生的一切费用（医药费、财政补助费）由定点医院承担。

（六）县乡定点医院应于住院当日在医保信息系统中录入建档立卡贫困人口住院信息，并将日常诊治过程中所发生的医疗费用及时录入信息系统；参保人员出院，医院应于当日给予结算（死亡患者最多可延迟3日）。

（七）县乡定点医院应严格执行国家、黑龙江省和齐齐哈尔市医疗保险用药范围的规定，要保证医疗保险药品目录内药品供应，并提供医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

（八）县乡定点医院向建档立卡贫困人口提供超出医疗保险政策范围的自费医疗服务时，要征得建档立卡贫困人口或其家属同意并签字后方能使用，并在病程记录中要写明充分的理由和相关的检查报告单，沟通记录须写明自费项目、名称、价格、自费具体原因。如因书写或告知不明确造成投诉的，发生医疗费用由定点医院退还，并视情节按相关政策予以处理。

（九）县乡定点医院诊治建档立卡贫困人口出院后15日内因同一种疾病在同级医院重复住院，所发生的费用由县乡定点医院承担（精神类疾病、恶性肿瘤化疗及其他突发性疾病除外）。

（十）县乡定点医院由于受技术和设备条件的限制不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊转院手续。

（十一）建档立卡贫困人口住院治疗，医保按普通床位标准报销床位费，如发现其使用高级病房，将取消本次住院所享受的县级贫困人口医保待遇。

二、县财政补助费用给付与管理

县财政补助指建档立卡贫困人口在我县县乡定点医院住院时，县财政给予的住院生活费用补助、重特大疾病不符合医保政策由个人承担的医疗费用补助。

（一）在建档立卡贫困人口患者出院时，由定点医院按照《依安县2017年脱贫攻坚医疗保险工作实施方案》规定的标准，在“一站式”服务窗口对建档立卡贫困人口患者给予财政补助。

（二）县乡定点医院要认真填报《建档立卡贫困人口住院生活补助和重特大疾病补助明细表》（见附件），并于下月5日前报县医保局。各定点医院要明确填表人、复核人、主管院长工作职责，层层审核、严格把关。杜绝漏补、少补、多补问题。对不符合补助条件和标准给予补助的，由垫付医院承担，县财政不予拨付。

（三）县医保局要严格审核《建档立卡贫困人口住院生活补助和重特大疾病补助明细表》，并将审核结果报县财政局。

（四）每月初，县财政局为县乡定点医院预拨建档立卡贫困人口住院生活补助、重特大疾病不符合医保政策由个人承担的医疗费用补助。下月初，县财政局根据《依安县2017年脱贫攻坚医疗保险工作实施方案》和医保局审核结果，为各定点医院结算上月建档立卡贫困人口住院生活补助、重特大疾病不符合医保政策由个人承担的医疗费用补助。

（五）县乡定点医院要按照要求，加强资金管理，做到专款专用。同时，做好记账工作，以备检查。

三、组织领导

为加强领导，明确责任，成立建档立卡贫困人口县内定点医院住院管理工作领导小组。组长由县政府副县长魏艳芹担任，成员由县监察局、财政局、卫计局、市场监督管理局、审计局、物价局、人社局主管领导组成，负责全县建档立卡贫困人口县内定点医院住院管理工作的组织领导、政策把关、沟通协调等工作。领导小组下设办公室，办公室设在县人社局。办公室主要负责掌握情况、政策保障、工作检查、部门协调等工作。各成员单位要各尽其职、各负其责，全力抓好工作落实。

（一）县卫计局负责县乡定点医院的管理工作。

1.加强定点医院医疗管理。县定点医院要严格遵守医疗卫生行业管理相关规定，认真履行《依安县医疗保险定点医疗机构服务协议》和本办法的规定，做好建档立卡贫困人口住院诊疗工作。在治疗过程中，要按照“临床路径”的要求实行“梯次用药”。要经常检查定点医院诊疗行为，发现问题及时解决。

2.加强服务管理。定点医院实行“先诊疗、后付费”的结算机制。设立“一站式”综合服务窗口和就医绿色通道，确保建档立卡贫困人口看病就医优先挂号、优先就诊、优先检查、优先治疗、优先住院、优先结算。

3.加强补助资金管理。履行行政部门管理职责，加强对财政补助资金使用的管理，确保财政补助资金不挪用、不截留，专款专用。

（二）县监察局负责对定点医院补助资金使用管理违纪行为进行查处。

（三）县财政局负责财政补助资金拨付管理。做到及时拨付，严格管理。

（四）县审计局负责补助资金使用管理的审计工作。每年对定点医院补助资金使用管理情况进行一次审计，规范定点医院资金管理。

（五）县市场监督管理局负责县乡定点医院药品、医疗器械质量监督管理。加强县乡定点医院药品、医疗器械质量的日常管理，确保药品、医疗器械质量。

（六）县物价局负责药品、医用材料、诊疗项目价格管理。对县乡定点医院违反物价政策，药品、医用材料、诊疗项目价格高于国家或省级物价部门定价标准的违价问题及时处罚。同时，差额部分县财政局和医保局不予支付。

（七）县人社局负责县乡定点医院医疗行为的监督。根据《依安县医疗保险定点医疗机构服务协议》和本办法的规定，加强对县乡定点医院医疗行为的稽查和医疗费用的审核。

1.加大日常稽查工作力度。重点稽查县乡定点医院在收治建档立卡贫困人口患者门诊留观、住院治疗中存在弄虚作假、挂床住院、冒名顶替、擅自减免自付费用等违规行为，所发生违规医疗费用不予拨付，已经拨付后查出的，移交司法部门处理。

2.组织市、县医疗专家对县乡定点医院医疗行为进行检查监督。通过审查住院病历，审核县乡定点医院在收治建档立卡贫困人口患者门诊、住院治疗中存在不足指征入院、过度用药、过度检查等行为。

3.加强医保基金管理。为保证医保基金安全，原则上对乡镇年度医保基金支出总量进行控制。总量控制额度及措施由医保局结合医保基金实际情况组织实施。

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