一、建档立卡贫困人员享受的医保扶贫政策

1、全额资助建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险。贫困人员中的特困供养人员由县医疗救助进行全额资助，其他建档立卡贫困人口由县医疗救助资助医疗保险费的60%，县财政局资助医疗保险费的40%。

2、门诊统筹待遇。建档立卡贫困人口在县域内门诊统筹不设起付线，门诊统筹封顶线每人每年200元。在乡（镇）、村级定点医疗机构就医报销比例达到90%,在县级定点医疗机构就医报销比例达到70%。

3、建档立卡贫困人口慢性病享受门诊报销待遇，60岁以下贫困人口报销为65%，60岁以上报销为70%。特殊慢性病种类共分22种，即：儿童白血病（14 周岁以下）、各种恶性肿瘤、尿毒症、大血管支架植入术后、大血管搭桥术后 （一年内实施手术）、糖尿病合并症、肝硬化（失代偿期）、 脑血管意外后遗症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、严重精神障碍疾病、精神系统疾病、高血压（Ⅲ期以上）、肺源性心脏病、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）、冠心病（心功能不全3级以上）、慢性阻塞性肺疾病、活动性肺结核、房颤、慢性肾功能不全（Ⅲ期以上）非透析、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、帕金森氏病。

4、扩大纳入基本医疗保险范围的贫困残疾人康复项目。将残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能训练、日常生活能力评定 9 种康复项目纳入医保报销范围,提高残疾人医疗保障水平。

5、提高基本医疗保险住院报销比例。对建档立卡贫困人口住院就医，在同级别医疗机构报销，报销比例比普通参保人员提高5个百分点。

6、建档立卡贫困人口大病起付线3000元。大病保险报销比例为65%，不设封顶线。

7、建档立卡贫困人口发生的符合医保政策、超过大病保险起付线的医疗费用，扣除城乡居民基本医疗保险报销、城乡居民大病保险报销后，剩余的合规费用由医疗兜底保险基金全额报销。

8、提高重特大疾病医疗救助水平。对患有重特大疾病的贫困人口在县域内定点医疗机构发生的住院合规医疗费用，对经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人负担的住院合规费用，在年度救助限额内对特困供养人员按100%救助，对低保对象按80%救助，其他建档立卡贫困人口按起付线后50%救助，年度最高救助限额5万元。

咨询电话：7023489、7012006                    

二、参加医疗保险人员基本医疗保险政策

（一）在下列定点医疗机构住院或门诊购药可以在医院直接报销

1、依安县城乡居民参保人员在以下定点医院就医持激活的社会保障卡（或身份证）住院可直接报销：

依安县人民医院、依安县中医院、各乡镇卫生院、齐市第一医院、齐市医学院第二附属医院、齐市医学院第三附属医院、齐市中医院、齐市建华医院、解放军联勤保障医院（原203医院）、齐市第二医院、齐市五官医院、齐市精神卫生中心、齐市医学院第四附属医院、齐市传染病防治院、齐市结核病防治院、齐市一厂医院、齐市民康医院。

在本县内的村卫生所、乡镇卫生院、依安县魏绪林内科诊所、依安县诚信中医馆、县中医院、县人民医院门诊统筹购药可以直接报销。

2、城乡居民异地长期居住人员、农民工和就业创业人员在依安县医保经办服务中心办理异地就医登记备案后，在国家人力资源和社会保障部平台公布的居住地定点医疗机构住院可直接报销。 备案电话 13212958520。办理异地就医登记备案人员的社会保障卡必须具有已经激活医疗保险功能。

（二）在下列医院可以办理转院手续

1、参保人员在依安县的定点医院，依安县人民医院、齐市第一医院、齐市医学院第二附属医院、齐市医学院第三附属医院、齐市中医院、齐市建华医院可以办理转院手续。依安县中医院只能转往上级中医专科医院。

2、参保人员转院分普通转院和省平台备案转院两种：

普通转院需回到依安县医保经办服务中心报销：经依安县有转诊资质的定点医院确定患者需转入上级医院转诊治疗的，不需要到县医保中心审批，转院有效期限为30天。

省平台备案转院在就医医院出院可以直接报销：经依安县具有转诊资质的定点医院确定患者需转往上级医院就诊的，医院医保科录入省异地就医平台系统审批后即可去上级医院就医。注意：患者的社会保障卡必须在社区和银行同时激活，转诊有效期限30天。

（三）社会保障卡（简称“一卡通”）可以到依安镇各社区或各乡镇社会保障卡服务窗口办理激活，银行卡功能由本人到居住地银行办理即可。

（四）在外地就医的参保人员必须在国家人力资源和社会保障部平台公布的异地定点医疗机构就医才能报销,在非平台内的医疗机构就医的医疗费用不予报销。

（五）在外地就医持有下列手续即可到县医保中心服务大厅前来报销医药费，1、住院原始收据；2、盖有医院公章的病历复印件；病历复印件须包含以下材料：（1）病案首页（2）入院记录 （3）出院记录 （4）手术记录（5）病理报告（6）长期医嘱 （7）临时医嘱。3、费用汇总清单（用药明细）；住院期间的费用汇总清单（不要提供每日的费用明细单）。4、住院诊断书；5、患者本人和代办人的身份证复印件；6、原则上需要提供患者本人的邮政储蓄一类银行卡或者存折（不受地域限制），16周岁以下儿童或者死亡的人员可提供在一个户口本上法定继承人的邮政储蓄一类银行卡或者存折（同时提供户口本原件核实，新出生婴儿也可提供出生证明）。

（六）在外地就医回依安报销在20个工作日即可打到患者的邮储银行存折或卡中。

（七）0-28天（含28天）新生儿，可在出生之日起至28天内，持户口、出生证明原件和复印件、一寸照片为新生儿申请参保登记，且缴纳当年的医保费后，新生儿自出生之日起可享受城乡居民基本医疗保险待遇，不设等待期。

三、医疗救助工作救助范围及标准

（一）医疗救助对象城乡低保人员、特困供养人员、城乡低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者，以及县级扶贫部门认定的建档立卡贫困人口，患者本人参加了当年我县城乡居民基本医疗保险，并且其当年住院治疗已启动大病保险报销。

（二）医疗救助的方式有：一是对特困供养人员、城乡低保人员、建档立卡贫困人口参加城乡居民医疗保险资助；二是住院医疗救助，在县内定点医院“一站式”即时结算救助和异地转院救助。

（三）我县医疗救助定点医疗机构为依安县人民医院、依安县中医院。特困供养人员、城乡低保人员（含建档立卡身份）在我县医疗救助定点医疗机构住院治疗结束后，医院在患者办理出院手续时实行“一站式”医疗救助结算。

（四）异地转院医疗救助患者或其法定监护人、委托代理人须携带申请书、患者户口、身份证、特困供养证（或低保证、建档立卡贫困身份证明等）身份凭证，住院诊断书、住院收据、病历等就医资料，经基本医保、大病保险、兜底保险、商业保险报销以及其他补充类保险等支付凭证在各类报销结束后三个月内到县医保局提出医疗救助申请，跨年度的需要申请人提供情况说明加入纸质档案，说明原因。

（五）住院医疗救助比例在基本医保、大病保险、兜底保险、商业保险、各类补充保险结算后，按特困供养对象符合医保范围内合规余额100%比例救助；城乡低保对象合规余额在0——5万元之间80%比例救助，合规余额5万元以上85%比例救助；城乡低收入群体（含一般扶贫对象）在启动城乡居民大病保险后，扣除年度医疗救助起付线，按合规余额在0——5万元之间50%比例救助，合规余额5万元以上55%比例救助。

（六）医疗救助年度最高救助金额5万元。

（七）对于下列情况不纳入医疗救助范围。（1）打架斗殴、交通肇事、吸毒、自杀、自残等；（2）镶牙、整容、配镜等；（3）婚前检查、保健等；（4）未经允许在非定点医疗机构就医、购药或非定点零售药店购药等；（5）对因医疗事故、意外伤害以及其他赔付责任人应予以支付或应由第三方支付赔偿的医疗费用；

（八）经基本医保、大病保险、兜底保险、商业保险、各类补充保险结算后，患者合规范围内余额为0的情况下不施行医疗救助。

咨询电话：7023489、7012006

四、打击欺诈骗保工作内容

医保基金是为了保障参保对象的权益和社会保险待遇，根据国家法律、法规规定，由单位和个人缴纳、政府补助以及通过其他合法方式筹集的专项资金，是老百姓的“救命钱”，是全体参保人员长期积累的公共财产，坚决不容侵犯。

依据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省、市基金监管工作的有关规定，2020年我局将重点查处以下违法规定行为：

（一）、冒用他人的社保卡就诊、将本人社保卡转借他人使用；

（二）、伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇；

（三）、与医保定点服务机构串通，串换、多记、虚记医保项目费用、空刷医保卡；

（四）、为求让医疗机构减免医疗费用或为接受医疗机构赠品，“小病大治”办理挂床住院、虚构医药服务或配合医托、中介或医疗机构办理虚假住院行为；

（五）、将医保卡留存在定点零售药店或非定点零售药店代刷慢性病待遇，并实施“以药换药、以药兑换现金”；

（六）、参保人员病故后，家属违规使用参保人员医保待遇；

（七）、其他违法违规行为。

对以上违法违规的行为，一经查实，将视其情节轻重给予追回骗取的医保基金、暂停医保待遇、移交司法机关等相应处理。

同时，我们号召广大参保人员积极参与到打击欺诈骗保行为中来，敢于发声、勇于监督，举报定点医药机构及参保人员的违法违规行为，共同营造规范有序的就医购药环境，坚决守护好医保基金安全！

监督举报电话：0452-7012010

                 0452-7012006

                  依安县医疗保障局

                    二0二0年五月